산학협력 반려동물장례 서비스 의뢰서

1. 반려동물 정보

이 름		종 별	강아지 □ / 고양이 □ / 기타 □
생년월일		몸무게	kg	품종
망년월일		성 별	남 □ / 여 □

2. 학교 정보

학교명		담당자
연락처		이메일
의뢰 사유

□ 개인정보수집 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용의 목적 : 동물보호법의 반려동물 장묘업 및 반려동물 장례서비스 지원에 따른 정보수집

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 의뢰사유

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 10년

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장례서비스가 제공되지 않습니다.

상기 내용으로 귀 기관에 반려동물 장례서비스를 의뢰합니다.

2026년    월    일

신청자  :                   (서명)

신청기관 :                     (인)

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